様式第1号
龍ケ崎地方塵芥処理組合自治功労者名簿
表彰年月日

　ふりがな
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日
　本籍
　現住所
　職業
　　自治功労者として表彰された事績、職歴の概要