様式第7号(第13条関係)

年　　月　　日　　

　　　龍ケ崎地方塵芥処理組合管理者　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
(団体名)　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

陶芸工房及び陶芸窯室使用料還付申請書

　　　　　年　　月　　日の陶芸工房及び陶芸窯室使用料については、条例第10条の規定に基づき、下記の理由により、還付を受けたいので申請します。

使用日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
使用区分	陶芸工房・陶芸窯室	
使用料金	円	
還付申請理由	　	
添付書類	陶芸工房及び陶芸窯室使用許可書兼領収書	
納付済金額	円	還付申請金額	円