様式第5号(第12条関係)

年　　月　　日　　

　　　龍ケ崎地方塵芥処理組合管理者　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
(団体名)　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

陶芸工房及び陶芸窯室使用料免除申請書

　　　　　年　　月　　日の陶芸工房及び陶芸窯室使用については、下記の理由により免除を受けたいので申請します。
記

理由