様式第4号(第11条関係)
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　様
龍ケ崎地方塵芥処理組合管理者　印　　

陶芸工房及び陶芸窯室使用許可書兼領収書

　　　　　年　　月　　日に申請のあった陶芸工房及び陶芸窯室の使用については、下記のとおり許可します。
使用日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
使用区分	陶芸工房・陶芸窯室	
使用料金	円	
備考	　	
使用料領収書
　	納付者氏名	様　	　	

　	領収印	
	　	

下記のとおり、使用料を領収致しました。
　	円　	　	
　　年　　月　　日
龍ケ崎地方塵芥処理組合会計管理者　　

注意　この許可書は、使用の際は必ず持参してください。