様式第2号(第10条関係)
年　　月　　日　
　　　龍ケ崎地方塵芥処理組合管理者　様
申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
(団体名)　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　
陶芸工房及び陶芸窯室使用許可申請書兼納付書
　下記のとおり、陶芸工房及び陶芸窯室を使用したいので申請します。
使用日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
使用目的		
使用区分	陶芸工房・陶芸窯室	
使用料金	円	
備考	　	
使用料納付書
　	納付者氏名	　	　	

　	受付	
	　	

下記のとおり、使用料を納付します。
　	円　	　	
　　年　　月　　日
龍ケ崎地方塵芥処理組合管理者　様　　
注意　使用日にあっては、予定日とし、管理上の都合又は申込みの状況によっては変更する場合があります。