様式第2号
表彰状

　　　　　　　　　殿

　　多年広域塵芥行政の進歩発展に尽力され、その功労はきわめて顕著であります。

　よつて龍ケ崎地方塵芥処理組合自治功労者表彰条例により記念品を贈り表彰します

　　　　昭和　　年　　月　　日

管理者名